Laparoskopik Cerrahi Nedir?

Laparoskopik cerrahi nedir? Laparoskopik ameliyat sırasında bir kamera kullanılır. Kamera, vücut içerisinde görüntüleme yapmayı sağlar. Genellikle batın cildinde bir delik açılarak kamera içeri gönderilir. Ek olarak İki ayrı delik daha açılarak laparoskopik çalışma aletleri vücut içerisine ilerletilir.

Bu deliklere laparoskopik port yeri adını vermekteyiz. Laparoskopik protlarda vücut içine giriş çıkışı kolaylaştırıcı trokar adı verilen enstrümanlar kullanılmaktadır. Bu sabit duran ince borular vasıtasıyla vücut içerisine kamerayı ve çalışma aletlerini sokup çıkartmak mümkün hale gelmektedir. Operasyon alanı daha öncesinde yapılan tomografi gibi filmlerle belirlenmektedir. Hastaların uygun pozisyona yerleştirilmesi çok önemlidir. Yapılacak ameliyat çeşidine göre belirli pozisyonlar vardır. Hastaya uygun pozisyon verildikten sonra önce kamera ardından çalışma elamanları vücut içerisine geçirilerek açık ameliyatta olduğu gibi organlar diseke edilerek ameliyatlar gerçekleştirilmektedir.

Karın içerisinde görüntü sağlayabilmek için karın içerisi hava ile şişirilir. Bu amaçla karbondioksit ağırlıklı bir gaz kullanılmaktadır. Genellikle bir kameraman (kamera tutan cerrah) ve bir de işlemi gerçekleştiren cerrah olmak üzere 2 kişi çalışılır. Bazen 3. bir cerrah da ameliyata girerek organları göstermede cerraha yardımcı olur. Laparoskopik cerrahın ekranda gördüğü görüntü tüm ekip, hemşireler ve ameliyatı seyretmekte olanlar tarafından birebir aynı şekilde görülür. Bu görüntü organların normale göre 10-15 kat daha büyük görüntüsüdür. Böylece cerrahi işlem daha detaylı yapılabilmektedir. Kanamaya yol açabilecek damarlar daha detaylı görülebilmektedir. Organın korunması gereken bölgeleri, çevrede korunması gereken doku ve organlar kolaylıkla korunabilmektedir.

Laparoskopi sırasında genelikle 3, bazen 4 veya 5 adet delik kullanılabilir. Bu deliklerden birincisinden kamera, diğerlerinden cerrahi aletler hasta içerisine ilerletilir. 3 delik olduğunda bu deliklerden 2 tanesi 1 cm, bir tanesi 0,5 cm çapında olmaktadır. Böylece toplam 2,5 cm’lik bir yara ile operasyon tamamlanmış olur.

Laparoskopi’nin en büyük avantajı kozmetik görüntü olarak mükemmel sonuçlar elde edilmesidir. Hastaların açık cerrahide maruz kaldıkları yara izi çoğu zaman 20-30 cm arasında büyük izler olmakta iken laparoskopik cerrahi ile sadece santimlerle ifade edilen ve izi hiç belli olmayan deliklerden operasyon yapıldığından operasyon sonrası kozmetik açıdan tercih edilen bir görüntü sağlanmaktadır.

Laparoskopik ameliyatlar sonrasında ağrı açık ameliyatlara oranla belirin oranda düşüktür. Büyük yaraların neden olduğu ağrılar çok az miktarda olmaktadır. Ağrının az olması ameliyat sonrası konforu üst seviyede tutmaktadır. Hastanın iyileşmesi çabuk olmakta, hastanede yatış süresi çok azalmaktadır. Ameliyat sonrası kozmetik sonuçlar genellikle ameliyatı yapan cerrahlar tarafından çok önemsenmez ama hastalar açısından bu konu çok önemlidir. Laparoskopik ameliyata başladığımızdan beri hastaların ameliyatı kabul etmesinde çok daha istekli ve çabuk karar verir olduğunu görmekteyiz. Bunda operasyon sonrası dönemde hiçbir iz kalmayacak olmasının etkili olduğunu düşünmekteyiz.

Laparoskopik cerrahinin ileride bahsedeceğimiz avantajları yanında en önemli dezavantajı; cerrahi açıdan öğreniminin açık ameliyatlara göre çok daha zor olması ve uzun eğitim gerektirmesidir. Tecrübeli bir cerrah için bile uzun eğitimler sonrasında laparoskopik uygulanabilme yeteneğinin gelişir. Açık ameliyatta cerrahın elini kullanılabilmesi, laparoskopi de ise sadece operasyon aletleri ile ameliyatın yapılabilmesi cerrah için en önemli dezavantajdır.

Kliniğimizde el yardımlı laparoskopi adı verilen operasyon sırasında cerrahın bir elinin de ameliyat sahasına sokulmasına olanak tanıyan laparoskopi tekniği de başarıyla uygulanmaktadır. Bu yöntem sayesinde özellikle böbrek ameliyatlarında laparoskopinin en önemli dezavantajı olan cerrah elini kullanamama durumu ortadan kaldırılmıştır. El yardımlı laparoskopi böbrek transplantasyonu sırasında böbrek vericisinden böbreğin hızlı bir şekilde alınabilmesini sağladığı için tüm dünyada kabul edilen ve önerilen bir yöntemdir.

Laparoskopik cerrahinin faydaları
Yukarıda da belirtilmiş olan laparoskopik cerrahinin faydalarını özetlemek gerekirse;

• Hastaların ameliyat sonrasında ağrı hissi, açık cerrahiye oranla çok az olmaktadır.
• İşlem sırasında 10-15 büyütmeli optik ile çalışıldığından kanama miktarı açık ameliyata göre çok az olmaktadır.
• Büyük yaralar olmadığından hastanede kalış süresi çok az olmaktadır.
• Açık ameliyatta oluşan büyük yara izleri yerine laparoskopide küçük izler kalmakta bazen hiç iz kalmamaktadır.
• İyileşme süresinin kısa olması hastaneden kalış süresinin az olması nedeniyle hastanın günlük yaşamına ve çalışma hayatına dönmesi kısa olmaktadır.
• Büyütülmüş görüntü sayesinde cerrahi uygulamanın ve cerrahi eğitim daha kolay olmaktadır.

Üroloji’de laparoskopik cerrahi uygulanan durumlar
Ürolojik cerrahilerde birçok alanda laparoskopik yöntemler sıklıkla uygulanır hale gelmektedir.

• Böbrek tümörü ameliyatları,
• Atrofik böbreği çıkartılması,
• Böbrek kisti çıkartılması,
• Böbrekte UPJ (Üreteropelvik bileşke) darlığı düzeltilmesi ameliyatları,
• Böbreküstü bezi ameliyatları,
• Üreterdeki operasyonlar,
• Lenf dokularının çıkartılması

gibi hastalıklarda laparoskopik ameliyatlar tarafımızdan tercih edilmektedir.
Prostat kanseri operasyonları laparoskopik olarak yapılabilmekte ancak açık ya da robotik cerrahinin laparoskopiye olan üstünlüğü nedeniyle prostat kanseri tedavisinde laparoskopik değil açık ya da robotik cerrahinin tercih edilmesi gerektiği konusunda fikir birliğine varılmıştır.
Mesane kanseri cerrahisi birçok organı kapsayan büyük bir cerrahidir. Bağırsakların yeniden mesane yapılmasında kullanılması mesanenin prostat ve meni keseleri ile beraber çıkarılmasının gerekmesi ve çok geniş lenf bezi diseksiyonu yapılması gerekliliği nedeniyle geniş cerrahi alana yayılmış bir operasyondur. Böyle geniş bir operasyon alanı kullanıldığında sadece 2-3 delikten girilerek tüm alana hâkim olmanın günümüz teknikleri ile yetersiz kaldığı düşüncesindeyiz. Bu yüzden mesane kanseri ameliyatlarında laparoskopiyi tercih etmemekteyiz. Halen bu konuda çalışmalar mevcut olup laparoskopik tekniğin geliştirilmesine ve mesane kanseri ameliyatının da kapalı yöntemle yapılmasına gayret gösterilmektedir. Önümüzdeki yıllarda bu konudaki gelişmelere paralel olarak mesane kanserinin de laparoskopik olarak yapılabilecektir.

Börek kanseri için laparoskopik uygulamalar uzun yıllardır kullanılmaktadır. Açık cerrahiye ciddi bir alternatif oluşturmuş durumdadır. Kliniğimizde çok büyük böbrek tümörleri ve böbrek damarlarına yada ana toplar damar sistemine invazyon göstermiş böbrek tümörleri dışında laparoskopik cerrahi yöntem uygulanmaktadır. Böbrek tümörü cerrahisinde standart laparoskopi adını verdiğimiz tamamen aletler kullanılarak uygulanan laparoskopiye ek olarak el yardımlı laparoskopi adı verilen cerrahın aktif olmayan elini de hastanın içine sokmasına olanak tanıyan el portu kullanılarak yapılan el yardımlı laparoskopik ameliyat mevcuttur. Bu yöntem sayesinde cerrahın bir eli hastanın içerisinde olduğundan laparoskopinin en büyük dezavantajı olarak kabul edilen dokunamama, dokunma hissinin olmaması dezavantajı ortadan kalkmaktadır.

Kliniğimizde böbrek tümörlerinde daha çok el yardımlı laparoskopik operasyonlar tercih edilmektedir. El portu normal laparoskopik portlara göre 1 cm’lik bir insizyon yerine 5-6 cm’lik bir insizyon yapmayı gerektirmektedir. Ancak yapılan bu insizyondan daha sonra böbreğin dışarı çıkarılması mümkün olmaktadır. Standart laparoskopik yöntemle el kullanılmadan tamamen laparoskopik yapılan ya da robotik yöntemle yapılan nefrektomilerde de böbrek çıkarılması için işlemin sonunda 6-7 cm’lik bir yara açılarak börek bu yaradan dışarı çıkartılmaktadır. Yani hastanın kozmetik sonuçları, postoperatif ağrı şikayeti ve yaranının iyileşmesi açısından el yardımlı yöntem ile standart laparoskopik yöntem arasında hiçbir fark yoktur.

Böbrek UreteroPelvik Junction (UPJ) darlığı operasyonları

Bu operasyonlara laparoskopik piyeloplasti operasyonu adı verilmektedir. Laparoskopik olarak uygulanması kolay, komplikasyon oranları düşük sıklıkla uyguladığımız operasyonlardan bir tanesidir. Genellikle genç hastalarda görülen bir rahatsızlık olduğundan yara izinin olmaması laparoskopik cerrahinin özellikle tercih sebebi olmasına neden olmaktadır. Genellikle 3 laparoskopik porttan operasyon başarıyla gerçekleştirilmektedir. Cerrahi açıdan teknik zorluklar içerse de kliniğimizde başarıyla uygulanmaktadır.

Böbreküstü bezi adrenal tümörleri

Böbreküstü bezi tümörlerinin açık cerrahi ile ulaşılması oldukça zor bir bölgede olması nedeniyle laparoskopi uygulamalarda kendine yer bulmuş hastalıklardan bir tanesidir. Yine iyileşme sürelerinin kısa olması operasyonun teknik olarak çok zor olmaması nedeniyle laparoskopik cerrahi böbreküstü bezi tümörlerinin çıkarılmasında öncelikle tercih edilen yöntemlerden biri haline gelmiştir.

Laparoskopik cerrahi komplikasyonları

Her cerrahide olduğu gibi laparoskopik cerrahinin de kendine göre komplikasyonları mevcuttur. Tecrübeli cerrahlar tarafından uygulandığında laparoskopik cerrahinin komplikasyonları kabul edilebilir seviyelerdedir. Genel olarak bakıldığında açık cerrahiye oranla komplikasyonların çok az görülmesinin en önemli sebebi budur.

Laparoskopi’nin kendisine ait bazı komplikasyonlar olabilir. Hastanın karnının şişirilerek belli bir basınç altında çalışma gerekliliği, şişirilen gazda karbondioksit bulunması nedeniyle bazı sorunlar meydana getirebilmektedir. Bunlardan en önemlisi karbondioksit artışına bağlı solunumla ilgili sorunlardır. Bu sorunlar laparoskopik ameliyatların süresi kısaldıkça giderek azalmıştır ve günümüzde hemen hemen hiç görülmemektedir. Yine laparoskopide hastanın maruz kaldığı pozisyona bağlı olarak ameliyat sonrası ağrı gibi komplikasyonlar oluşabilmektedir. En önemli komplikasyon açık operasyona geçme oranıdır. Bu oran genellikle %5 civarındadır.

Kanama komplikasyonu açık ameliyata göre çok daha azdır. Bunun sebebi kanayan ortamda laparoskopik görüntülemenin mümkün olmaması nedeniyle operasyon sırasında çok dikkatli çalışılmasıdır. Meydana gelen az miktardaki kanamalar bile hızla kontrol edilerek durdurulur, görüntünün bozulması böylece engellenir. Bu nedenle de açık ameliyatlara göre cerrahi ekip çok daha az kanama ile çalışmak zorunda kalır. Sonuçlara bakıldığında hastanın kanama miktarı daha az olur. Bu da iyileşmesini hızlandırır.

Bunlar dışında laparoskopik cerrahide de açık ameliyatta görülen organa ve ameliyata ait tüm komplikasyonlar söz konusudur. Teknolojik ilerlemeler ve deneyim artışı ile komplikasyon oranları hızla azalmıştır. Laparoskopi üroloji alanında tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir.