Grip (İnfluenza)
İnfluenza akut, kendini sınırlayıcı, A ve B tipi influenza virüslerinin etken olduğu ateşli bir hastalıktır. Her kış değişken şiddette salgınlara yol açmaktadır. İnfluenza virüsünün diğer üst solunum yollarında infeksiyona yol açan virüslerden üç önemli farkı epidemiler yapması, belirgin olarak yüksek ateş ile seyretmesi ve özellikle komplikasyon olarak gelişen pnömoni nedeniyle mortaliteye yol açmasıdır.
İnfluenza aşıları hakkında bilgi vermeden önce, aşının özelliklerinin daha iyi anlaşılması için hastalığın epidemiyolojisinin bilinmesinde çok iyi yarar vardır. İnfluenza virüsü her yıl tüm dünyada % 10–30 sıklığında değişen atak hızıyla eşsiz bir epidemiyolojiye sahiptir. Değişen zaman aralıklarında ortaya çıkan yeni varyantları pandemiye yol açabilmektedir. Virüsün antijenik mutasyon becerisi yıllık epidemiler ve periyodik pandemilerden sorumludur. Daha da ilginci bu antijenik değişiklikler rastgele ortaya çıkmakta ve önceden öngörülememektedir.
Pandemilerin en önemli özelliği tek bir coğrafi bölgeden başlaması ve seyahat yollarını izleyerek hızla yayılmasıdır. Pandemi başladığında tüm yaş gruplarında yüksek bir atak hızı ile yayılır. Pandemilerde vaka fatalite oranları genellikle artmaz. Herhangi bir alanda salgın ani olarak başlar, üç hafta içinde pik yapar ve sekiz hafta içinde sonlanır. Genellikle infeksiyon oranları bebek ve çocuklarda yetişkinlerden daha yüksektir. Hospitalizasyon oranları ile yetişkinlerde daha fazladır. Okula gitme yaşında çocuğu olan aileler en yüksek infeksiyon oranlarına sahiptir. Bu gözlemler immünolojik olarak daha önceden virüsle karşılaşmamış çocukların epideminin yayılmasında en önemli role sahip olduğunu düşündürmektedir. Her bir epidemi ve pandeminin büyüklüğünü ortaya çıkan yeni virüsteki antijenik varyasyonun derecesi, virülansı ve toplumdaki var olan koruyucu bağışıklığın düzeyi belirler. Kuzey Amerika’daki ortalama bir epidemi esnasında büyük popülasyonlarda atak oranı % 10–20, özel gruplarda (okul çocukları, bakım evleri sakinleri) %40–50 olarak bulunmuştur. Hospitalizasyon oranları 0–4 yaş (sağlıklılarda 1000/100.000, yüksek risklilerde 500/100.000) ve 65 yaşının üzerindekilerde (sağlıklılarda 200/100.000, yüksek risklilerde > 1000/100.000) daha yüksektir.
İNFLUENZA AŞILARI
Aşı influenzayı ve komplikasyonlarını önlemekte bugün için en etkili yöntemdir. Aşılama tüm yaş gruplarında influenza ile ilişkili doktor ziyaretlerinde, solunum yolları infeksiyonlarında, hastaneye yatışlarda ve ölümlerde belirgin azalmalara yol açmaktadır.
İnfluenzaya Bağlı Hospitalizasyon ve Ölümler
İnfluenzaya bağlı kompilikasyonların, hospitalizasyonların ve ölümlerin riskleri 65 yaş üzerindekilerde, ufak çocuklarda, kronik akciğer ve kalp hastalığı başta olmak üzere altta yatan hastalığı olanlarda daha yüksektir. 0–4 yaş çocuklar arasında yüksek riskli gruplarda hospitalizasyon oranları yaklaşık olarak 500/100.000 iken, riski bulunmayanlarda bu sıklık 100/100.000 olarak bulunmuştur. Hospitalizasyon oranları en sık 0–1 yaşlarında ve 65 yaş üzerindeki yetişkinlerde görülmektedir.
İnfluenzaya bağlı ölümler önceden var olan kardiyopulmoner hastalıkların alevlenmeleri veya pnömonilere bağlıdır. İnfluenzaya bağlı pulmoner ve dolaşım yetersizliğine bağlı ölümlerin sıklığı 0–49 yaş aralığında 0.4–0.6/100.000 arasında iken, 50–64 yaşlarında 7.5/100.000 ve 65 yaş ve üstündekilerde 98.3/100.000’dür.
İNAKTİVE İNFLUENZA AŞI İÇERİĞİ
İnfluenza aşıları standart olarak bir önceki yıl salgınlara yol açan iki tip A ve bir tir B hemaglütinin kökeni içerir. Aşı inaktif ve saf yumurtada üretilen virüslerden yapılır. Bu nedenle aşılar az miktarda da olsa yumurta proteinleri içerirler. Bu yüzden subvirion ve saflaştırılmış yüzey antijeni preparatları da mevcuttur. Aşılara bakteriyel kontaminasyonu önlemek için antibiyotikler ve koruyucu olarak civalı bir bileşik olan tiomersal de ilave edilir.
Son yıllarda inaktive influenza aşılarına alternatif olarak canlı, attenüe intranazal influenza aşısı (LAIV) da 1960 ‘ lardan beri ABD’de geliştirilmeye çalışılmakta ve Rusya’da kullanmaktadır. Aşıdaki canlı virüsler üst solunum yollarında replike olarak minimal yakınmalara yol açarlar. Mukozal sistemik ve bağışık yanıta neden olurlar. Etkinlikleri yaklaşık olarak %90’dır. LAIV sağlıklı çalışan yetişkinler üzerinde yapılan çalışmalarda etkin ve ekonomik bulunmuştur.
Son yıllarda adjuvant katkılı aşılar, hücre-kültürü aşıları, rekombinant aşılar ve nükleik asit aşıları üzerinde çalışmalar devam etmektedir.
AŞININ ETKİNLİĞİ
Aşının etkinliği yaşa, kişinin immünitesine ve aşı içeriğindeki virüslerin antijenik yapısıyla aşı uygulanma mevsiminde dolaşan virüslerin antijenik yapısındaki benzerliğe bağlı olarak değişir. Aşılama sonrası çocuk ve genç yetişkinlerin çoğunluğunda koruyucu dozda antikor titreleri oluşur. 65 yaş altındakilerde aşı ve dolaşan virüsler antijenik olarak benzer oldukları takdirde aşılar hastalığı %70–90 oranında önlerler. Ayrıca aşılamanın işe gidiş günlerinde artış, sağlık kaynaklarını ve antibiyotik kullanımında azalma gibi olumlu etkileri de vardır.
ENDİKASYONLAR
İnfluenza aşıları risk altındaki 6 aylık veya daha büyüklere güvenli ve etkin olarak uygulanabilir. ”Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” tarafından öncelikli olarak aşı uygulaması gereken hedef gruplar tanımlanmıştır:
- İnfluenzanın kompilikasyonlarının sıklığında artış bulunan kişiler:
- 65 yaş ve üzerindeki kişiler,
- Bakım evleri ve huzur evlerinde kalanlar,
- Kronik akciğer (astım dahil) ve kardiyovasküler sisteme ait hastalığı bulunan yetişkin ve çocuklar,
- Kronik metabolik hastalıklar (Diabetes mellitus dahil), böbrek işlev bozuklukları, hemoglobinopatiler veya immünsüpresyon (ilaçlara bağlı veya HIV infeksiyonu) nedeni ile düzenli izlem gerektiren veya bir önceki yıl hastaneye yatmış yetişkin ve çocuklar,
- Uzun süreli aspirin tedavisi almakta olan ve bu nedenden dolayı influenza infeksiyonunu takiben Reye sendromu riski bulunan çocuk ve adolesanlar (6 ay–18 yaş),
- İnfluenza mevsimi sırasında gebeliklerinin ikinci veya üçüncü trimestıranda bulunacak olan kadınlar.
- 50–64 yaşındaki kişiler için öneriler: Bu yaş grubundaki kişilerde yüksek riskli kişilerdekine benzer risklere sahiptir. Bu yaş grubundakilere aşı uygulaması ile daha az influenzaya yakalanma, daha az iş gücü kaybı, daha az hastane başvurusu ve antibiyotik kullanımı elde edilir.
- Yüksek riskli kişilere influenza bulaştırabilme riski olan kişiler: İnfluenza için yüksek riskli kişilerin yaşadığı ev halkı, sağlık çalışanları ve bakım evlerinde çalışanlar aşılama için önemli hedef gruplardır. Bakım evlerinde çalışan sağlık çalışanlarının aşılanması ile buralarda kalanlar arasındaki ölüm oranlarının azaldığı bildirilmektedir. Bu açıdan aşağıda bildirilen grupların aşılanması önerilmektedir.
- Hastane ve poliklinik hizmeti veren doktorlar, hemşireler ve diğer sağlık personelleri,
- Hasta ve kalanlarla yakın temasta olan bakım evleri ve sürekli bakım hizmeti veren yerlerin çalışanları,
- Yüksek riskli kişilerin yaşadıkları yerlerde bulunan yardımcılar ve personeller,
- Yüksek riskli kişilerin birlikte yaşadığı ev halkı.
Bu gruplara ilaveten 0–23 aylık çocuklar influenza ilişkili artmış hastaneye yatış riskine sahiptirler. Bu yüzden bu yaş grubundaki çocukların ve bu çocuklara bakım veren kişilerin de aşılanması önerilmektedir.
KONTRENDİKASYONLAR
İnaktive influenza aşıları yumurtaya ve aşı içeriğindeki maddelere karşı anafilaktik hipersensitivitesi olduğu bilinen kişilere uygulanmamalıdır. Bu kişilerde ülkemizde de yeni olarak kullanıma giren antiviral ajanlarla profilaksi yapılabilir. Akut ateşli hastalığı olan kişiler yakınmaları gerileyene kadar aşılanmamalıdırlar. Hafif üst solunum yolları infeksiyonu ve allerjik rinit aşı için bir kontrendikasyon teşkil etmez.
UYGULAMA ŞEKLİ, DOZ, ZAMANLAMA
En uygun aşı zamanı Ekim ve Kasım aylarıdır. Bu zaman coğrafik bölgelere göre değişiklikler gösterebilir. Yüksek riskli kişilerde aşı mevcut ise aşılamalar Eylül ayı başlarında yapılmalıdır. Bu aylar içinde aşılamasını yaptıramayan riskli kişilere daha sonra da aşı uygulanabilir. Yetişkinlerde aşı uygulandıktan iki hafta sonra koruyuculuk temin edilebilmektedir. Salgın başladıktan sonra riskli kişilere aşı uygulanıp, koruyuculuk oluşana kadar iki hafta süre ile antivirallerle koruma yapılabilir.
Uygulanan doz sayısı yaşa göre değişmektedir. Önceden aşılanmamış 9 yaş altı çocuklarda birer ay ara ile iki doz aşı uygulanmaktadır. İkinci doz Aralık ayından önce uygulanmalıdır. Yetişkinlere tek doz aşı uygulaması yeterlidir. Aşılamadan sonraki bir yıl içinde immünite azalacağından aşı her yıl tekrarlanmalıdır.
Aşı IM olarak uygulanır. Yetişkinler ve büyük çocuklarda aşı uygulama yeri deltoid kas iken, küçük çocuklarda uyluğun anterolateral kasıdır.
İnfluenza aşısı pnömokok aşısı ile eş zamanlı olarak, farklı yerlerden birlikte uygulanabilir. Bu aşılar diğer çocukluk dönemi aşıları ile birlikte uygulanabilir.
YAN ETKİLER
İnfluenza aşılarının yan etkileri oldukça azdır.
- Lokal Reaksiyonlar: Aşının lokal reaksiyonları arasında en sık rastlanan uygulama yerinde ortaya çıkan ağrı ve şişmedir. Aşı yapılanların %10-64’ünde görülen bir yan etki olup, iki gün içinde geçmektedir.
- Sistemik Reaksiyonlar: Sıklıkla karşılaşılan sistemik reaksiyonlar ateş, kırgınlık, miyalji, baş ağrısı ve diğer semptomlardır. Bu reaksiyonlar aşılamadan 6–12 saat sonra başlar ve 1–2 gün devam eder. Akut ortaya çıkan alerjik olaylar (ürtiker, anjiyoödem, alerjik astım, anafilaksi) nadiren oluşabilmektedir. Ortaya çıkan bu alerjik reaksiyonların çoğunluğundan yumurta proteinleri sorumlu tutulmaktadır. Bu yüzden yumurtaya karşı alerjisi olanlarda kullanılmamalıdır. Çok nadiren de tiomersala karşı gecikmiş tipte hipersensitivite reaksiyonları ortaya çıkabilir.
Bununla birlikte, 1976 domuz kökenli influenza aşıları Guillain-Barre sendromunda artışa neden olmuştur. Bu ilişki mevcut aşılarla gösterilememiştir. Son olarak yeni bir yan etki olarak solunum yollarına ait semptomlar ile birlikte veya birlikte olmadan her iki gözde kızarıklık ile seyreden okülorespiratuar sendromu tanımlanmıştır. Bu tablo aşılamanın 2–24. saati içinde gelişebilmektedir.
